ការផ្ទុះមួយបានកើតឡើងក្នុងអំឡុងពេលថែទាំឧបករណ៍ផ្លាស់ប្តូរកំដៅនៅក្នុងអង្គភាពអ៊ីសូមេរីសាស្យុងនៃរោងចក្រចម្រាញ់ប្រេង BP ក្នុងរដ្ឋតិចសាស ដែលបណ្តាលឱ្យមនុស្សស្លាប់ ១៥ នាក់ និងរបួស ១៧០ នាក់ ជាមួយនឹងការខាតបង់សេដ្ឋកិច្ចយ៉ាងច្រើន។ គ្រោះថ្នាក់នេះបានក្លាយជាករណីធម្មតានៃការបរាជ័យនៃការញែកថាមពលនៅក្នុងវិស័យឧស្សាហកម្មសកល។
ដំណើរការគ្រោះថ្នាក់ និងមូលហេតុផ្ទាល់
ក្នុងអំឡុងពេលថែទាំបំពង់ចែកចាយរបស់ឧបករណ៍ផ្លាស់ប្តូរកំដៅនៅរោងចក្រ បន្ទះបិទបាំងសម្រាប់ការញែកដាច់ពីគ្នាប្រកបដោយប្រសិទ្ធភាពមិនត្រូវបានដំឡើងតាមតម្រូវការទេ ហើយមានតែសន្ទះបិទបើកខាងលើប៉ុណ្ណោះដែលត្រូវបានបិទ។ ដោយសារតែការលេចធ្លាយខាងក្នុងនៃសន្ទះបិទបើក សម្ភារៈអ៊ីដ្រូកាបូនបានបន្តលេចធ្លាយ ហើយនៅទីបំផុតការផ្ទុះបានកើតឡើងដោយសារតែវត្តមាននៃប្រភពភ្លើង។ បញ្ហាស្នូលនៃគ្រោះថ្នាក់នេះគឺការញែកដាច់ពីគ្នានៃថាមពលមិនពេញលេញ ព្រោះការពឹងផ្អែកតែលើការញែកដាច់ពីគ្នានៃសន្ទះបិទបើកមិនអាចលុបបំបាត់ហានិភ័យនៃការលេចធ្លាយសម្ភារៈបានទេ។ គ្រោះថ្នាក់ដែលលាក់កំបាំងនៃការលេចធ្លាយខាងក្នុងសន្ទះបិទបើកមិនត្រូវបានកំណត់ទេ ហើយថាមពលគីមី (សម្ពាធ) នៅក្នុងបំពង់បង្ហូរប្រេងមិនត្រូវបានញែកដាច់ពីគ្នា និងបញ្ចេញចេញទាំងស្រុងនោះទេ ដែលនាំឱ្យមានការបញ្ចេញថាមពលដែលមិននឹកស្មានដល់ និងបង្កឱ្យមានគ្រោះមហន្តរាយ។
មូលហេតុជ្រៅនៃគ្រោះថ្នាក់
ការអនុវត្តស្តង់ដារអ៊ីសូឡង់ថាមពលមិនគ្រប់គ្រាន់៖ សហគ្រាសមិនបានអនុវត្តតាមស្តង់ដារអ៊ីសូឡង់ប្រព័ន្ធដំណើរការ "អ៊ីសូឡង់សន្ទះបិទបើកពីរ + បន្ទះបិទបាំង" យ៉ាងតឹងរ៉ឹងទេ ដោយបានបន្ថយតម្រូវការអ៊ីសូឡង់ថាមពលសម្រាប់ប្រតិបត្តិការបំពង់បង្ហូរប្រេងដែលមានហានិភ័យខ្ពស់ និងពឹងផ្អែកខ្លាំងពេកលើការអ៊ីសូឡង់សន្ទះបិទបើកតែមួយ។
សមត្ថភាពកំណត់អត្តសញ្ញាណហានិភ័យមិនគ្រប់គ្រាន់៖ហានិភ័យដែលអាចកើតមានដូចជាការលេចធ្លាយខាងក្នុងសន្ទះបិទបើកមិនត្រូវបានពិចារណាយ៉ាងពេញលេញទេ ការវាយតម្លៃឥទ្ធិពលនៃអ៊ីសូឡង់នៃប្រភពថាមពលមិនគ្រប់គ្រាន់ ហើយមិនមានវិធីសាស្ត្រផ្ទៀងផ្ទាត់ដែលមានប្រសិទ្ធភាពនោះទេ។
ចំណុចខ្វះខាតនៅក្នុងប្រព័ន្ធគ្រប់គ្រងសុវត្ថិភាព៖សហគ្រាសបានផ្តល់អាទិភាពដល់ផលិតកម្មជាងសុវត្ថិភាព មានការវិនិយោគលើសុវត្ថិភាពមិនគ្រប់គ្រាន់ និងការបណ្តុះបណ្តាលសុវត្ថិភាពមិនគ្រប់គ្រាន់សម្រាប់បុគ្គលិក ដែលបណ្តាលឱ្យបុគ្គលិកមិនបានអនុវត្តតាមបទដ្ឋានសម្រាប់ការញែកថាមពលយ៉ាងតឹងរ៉ឹង។
ការបរាជ័យនៃយន្តការត្រួតពិនិត្យ និងពិនិត្យឡើងវិញ៖គ្មានយន្តការពិនិត្យពិសេសសម្រាប់ការអនុវត្តវិធានការញែកថាមពលត្រូវបានបង្កើតឡើងទេ ដែលធ្វើឱ្យវាមិនអាចរកឃើញ និងកែតម្រូវការរំលោភបំពានក្នុងដំណើរការញែកបានទាន់ពេលវេលា។
មេរៀនគ្រោះថ្នាក់ និងវិធានការកែតម្រូវ
ធ្វើឱ្យប្រសើរឡើងនូវស្តង់ដារអ៊ីសូឡង់ថាមពល៖សម្រាប់ប្រតិបត្តិការបំពង់បង្ហូរដំណើរការដែលមានហានិភ័យខ្ពស់ ការអនុវត្តជាកាតព្វកិច្ចនៃវិធានការញែកច្រើន "ការញែកសន្ទះបិទបើកទ្វេ + ការបញ្ចេញកម្រិតមធ្យម + ការញែកបន្ទះបិទបាំង" គឺត្រូវបានទាមទារ ហើយការបិទសន្ទះបិទបើកតែម្នាក់ឯងជាវិធីសាស្ត្រញែកថាមពលត្រូវបានហាមឃាត់យ៉ាងតឹងរ៉ឹង។ បន្ទះបិទបាំងគួរតែត្រូវបានដាក់លេខ និងគ្រប់គ្រង ហើយសៀវភៅបញ្ជីបន្ទះបិទបាំងគួរតែត្រូវបានបង្កើតឡើង ដើម្បីធានាបាននូវភាពអាចតាមដានបាននៃដំណើរការដំឡើង និងដកបន្ទះបិទបាំង។
កែលម្អដំណើរការផ្ទៀងផ្ទាត់ប្រសិទ្ធភាពនៃអ៊ីសូឡង់៖ប្រើការធ្វើតេស្តសម្ពាធ ការរកឃើញឧស្ម័ន ជាដើម ដើម្បីបញ្ជាក់ពីស្ថានភាពថាមពលសូន្យនៃបំពង់បង្ហូរប្រេងដាច់ដោយឡែក ដើម្បីធានាថាគ្មានហានិភ័យនៃការលេចធ្លាយសម្ភារៈ។
ពង្រឹងការកសាងវប្បធម៌សុវត្ថិភាព៖ បង្កើតគោលគំនិតនៃ "សុវត្ថិភាពជាមុន" បង្កើនការវិនិយោគលើសុវត្ថិភាព ពង្រឹងការបណ្តុះបណ្តាលសុវត្ថិភាពបុគ្គលិក និងបង្កើនការយល់ដឹងរបស់បុគ្គលិកអំពីសារៈសំខាន់នៃការញែកថាមពល និងសមត្ថភាពរបស់ពួកគេក្នុងការអនុវត្តតាមបទដ្ឋានយ៉ាងតឹងរ៉ឹង។
បង្កើតយន្តការត្រួតពិនិត្យ និងពិនិត្យឯករាជ្យមួយ៖ បង្កើតនាយកដ្ឋានត្រួតពិនិត្យសុវត្ថិភាពដែលខិតខំប្រឹងប្រែង ដើម្បីធ្វើការត្រួតពិនិត្យពេញលេញលើការបង្កើត ការអនុវត្ត និងការផ្ទៀងផ្ទាត់វិធានការញែកថាមពល ធ្វើសវនកម្មសុវត្ថិភាពជាប្រចាំ និងកំណត់អត្តសញ្ញាណ និងកែតម្រូវគ្រោះថ្នាក់សុវត្ថិភាពឱ្យបានឆាប់រហ័ស។
ពេលវេលាបង្ហោះ៖ មករា-២៩-២០២៦
